Qu’est-ce-qu’un prolapsus génital ?
Le prolapsus génital ou « descente d’organes » est une anomalie anatomique qui correspond au déplacement des organes pelviens (vessie, utérus et rectum) au travers de l’orifice vaginal. Cette descente est classée en plusieurs stades de 0 à 4 (situation normale à une complète hernie des organes pelviens). La naissance de ces troubles provient de la faiblesse des tissus du périnée (accouchements, âge, ménopause, obésité, antécédents d’hystérectomie)
Les symptômes
• Pesanteur pelvienne ou vaginale, sensation de grosseur, de boule qui sort entre les jambes;
• Troubles urinaires : perte du contrôle vésical, fréquentes envies d’uriner, vidange difficile;
• Infections urinaires à répétition;
• Troubles digestifs avec difficulté d’évacuation rectale, parfois perte de contrôle;
• Plus rarement, douleurs, vaginales, périnéales, anorectales;
• Gêne ou insensibilité lors des rapports sexuels.
Un prolapsus génital n’est jamais grave. Il n’y a pas de risque que ça tombe, que ça s’étrangle comme une hernie de l’aine ou que ça fasse très mal ou encore que ça saigne. L’évolution est lentement progressive avec une gêne qui va aller en s’aggravant progressivement. Ce n’est jamais une urgence.
C’est seulement lorsque le prolapsus génital altère la qualité de vie qu’il peut être corrigé par une intervention chirurgicale.
Qu’elles sont les principales causes d’un prolapsus génital ?
Le
vieillissement
La perte du
tonus musculaire
La ménopause et
un déficit en oestrogène
Il existe également d’autres facteurs de risques tels que les accouchements par voie basse difficile, l’obésité, antécédents familiaux, des antécédents de chirurgie pelvienne, certaines pathologies comme le diabète ou maladies du tissu conjonctif.
Certaines causes spécifiques entraînant une augmentation de la contraction abdominale, c’est-à-dire la manipulation répétée de lourdes charges, la constipation chronique, la toux peuvent favoriser la survenue du prolapsus.
Les différentes formes de prolapsus génital
Quand il y a prolapsus, les organes perdent leur topographie initiale, naturelle, et sont parfois fortement saillants. Il se différencie en fonction de l’organe concerné.
Une femme peut présenter un prolapsus impliquant plusieurs organes.
Dans un prolapsus génital (ou prolapsus pelvien) peuvent être concernés :
La vessie
Quand la portion antérieure ou toit du vagin s’étire ou perd ses attaches pelviennes elle descend, en tournant jusqu’à l’entrée du vagin, en débordant parfois. La vessie qui repose sur le segment antérieur du vagin descend. C’est une cystocèle, l’altération la plus fréquente du plancher pelvien qu’on nomme souvent « descente de vessie ».
L’utérus
Le prolapsus de l’utérus dans le vagin s’appelle prolapsus utérin.
Il survient lorsque les amarres pseudo-ligamentaires de l’utérus ont lâché. Les femmes qui n’ont plus d’utérus peuvent présenter un prolapsus du fond vaginal encore appelé prolapsus du dôme vaginal.
Le rectum
Quand la face postérieure ou plancher du vagin perd ses attaches, le rectum peut faire saillie dans le vagin formant une « poche » qu’on appelle rectocèle. Cette « boule » peut atteindre l’ouverture du vagin voire la dépasser.
L’intestin grêle
Dans certains cas, le fond du petit bassin tapissé par le péritoine et contenant l’intestin grêle peut s’insinuer entre le rectum et le vagin atteignant ainsi la vulve. On parle alors d’entérocèle.
Comment le diagnostiquer ?
Après un examen pelvien attentif votre médecin recherchera dans vos antécédents médicaux des explications possibles à vos troubles. Il ou elle pourra demander des explorations complémentaires comme une étude urodynamique pour tester la fonction vésicale, des images radiologiques en position assise pour visualiser la position
Comment le traiter ?
Les femmes porteuses d’un prolapsus pelvien n’ont pas toutes une symptomatologie qui exige un traitement.
Si la qualité de vie est altérée, la chirurgie est le traitement le plus définitif. Mais il est préférable de retarder l’acte chirurgical, si les symptômes sont peu gênants ou si l’incontinence urinaire à l’effort est modérée.
Rééducation périnéosphinctérienne
Basée sur la contraction-relâchement des muscles du plancher pelvien. Elle peut grandement aider une femme souffrant de prolapsus pelvien modéré sans symptômes majeurs ou avec incontinence urinaire à l’effort modérée.
Le pessaire
Est une méthode de contention du prolapsus. Il s’agit le plus souvent d’un anneau introduit dans le vagin. La patiente peut apprendre à le retirer, le nettoyer et le réinsérer. Si elle en est incapable, il lui faudra voir régulièrement tous les 4 à 6 mois un médecin pour changer et contrôler le dispositif. On adjoint souvent au pessaire la prescription d’oestrogènes vaginaux.
La chirurgie pelvienne réparatrice
La chirurgie du prolapsus est une chirurgie délicate car le prolapsus génital peut réapparaitre (récidive) dans un nombre non négligeable de cas en raison de la faiblesse des tissus. Le traitement chirurgical peut être réalisé par deux voies d’abord : Par les voies naturelles (voie vaginal) ou par cœlioscopie (assistée par vidéo par des incisions minimes sur l’abdomen).
LA CHIRURGIE PELVIENNE RÉPARATRICE
Le chirurgien repositionne le ou les organes descendus. Ce repositionnement s’accompagne d’un renforcement des moyens de soutien de ces organes par l’utilisation d’un tissu de renfort (implant prothétique) synthétique compatible avec le corps humain.
Enfin, il peut être associé une intervention pour traiter l’incontinence urinaire d’effort.
En fonction des éléments de votre dossier, il peut être nécessaire de retirer l’utérus, en partie ou en totalité, ou les trompes et les ovaires. Ceci est alors discuté avec votre chirurgien.
Comment se déroule l’intervention ?
Préparation à l’intervention
Des examens complémentaires peuvent être utiles pour planifier au mieux votre intervention.
Une consultation d’anesthésie doit avoir lieu quelques jours avant l’intervention. Une analyse d’urine peut être nécessaire. En cas d’infection, l’intervention est différée jusqu’à stérilisation des urines. Pour prévenir les phlébites, des bas de contention vous seront généralement prescrits lors de la consultation préopératoire et portés pendant l’intervention et jusqu’à reprise d’une activité ambulatoire.
Le traitement chirurgical peut être réalisé par deux voies d’abord : Par les voies naturelles (voie vaginal) ou par cœlioscopie (assistée par vidéo par des incisions minimes sur l’abdomen).
A/ Le traitement du prolapsus par voie vaginale (voies naturelles)
L’intervention est menée sous anesthésie générale où sous rachi anesthésie.
Au bloc opératoire, vous êtes installée en position gynécologique
Une sonde urinaire est mise en place en début d’intervention.
La cure de prolapsus par voie vaginale se sert de vos tissus autologues
Deux fils non résorbables pourront être fixés entre la paroi postérieure du vagin et le ligament sacro-sciatique
Si l’utérus est sain, il n’y a pas lieu de l’ôter.
En général, vous sortez du bloc opératoire sans cicatrice visible, avec une sonde vésicale et une mèche intravaginale, une perfusion pour pouvoir passer des médicaments si vous avez mal.
Les suites habituelles de l'intervention
Le plus souvent, la mèche vaginale et la sonde urinaire sont retirées le lendemain de l’intervention. La reprise du transit intestinal (gaz) se fait habituellement dans les 48 premières heures. Cependant, une constipation peut vous gêner pendant quelques jours et se prolonger si vous êtes sujette à ce problème. Un traitement laxatif peut alors vous être prescrit.
La durée d’hospitalisation est généralement de 3 à 5 jours.
Une convalescence est à prévoir. Sa durée est adaptée au travail que vous exercez.
• Vous devez vous abstenir de faire des efforts, du sport, de porter des charges lourdes, de prendre des bains et d’avoir des rapports sexuels avec pénétration pendant environ 6 semaines.
• Des facilitateurs du transit pour vous éviter de pousser pour aller à la selle peuvent vous être prescrits.
Une consultation de contrôle avec votre chirurgien est prévue quelques semaines après l’intervention.
Celui-ci décide de la possibilité de reprise de toutes vos activités, en particulier sportives. Vous devez éviter les efforts violents dans les deux mois suivant l’intervention.
Risques et complications
Dans la majorité des cas, l’intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l’anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste et le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l’intervention sont rares, mais possibles pendant le geste opératoire :
Plaie de vessie
Une ouverture accidentelle de la vessie peut survenir au cours de sa dissection. Le risque est plus fréquent si vous avez déjà été opérée, ce qui rend la dissection plus difficile. Cette plaie compromet la mise en place d’une prothèse et peut même interrompre le déroulement de l’intervention. La sonde vésicale peut alors être conservée plus longtemps, selon l’avis du chirurgien.
Plaie de l’uretère
Elle est exceptionnelle et nécessite un geste de réparation avec la mise en place d’une sonde interne temporaire.
Plaie du rectum
Elle est exceptionnelle et implique une réparation immédiate. L’ouverture du rectum compromet la mise en place d’une prothèse.
Plaie des vaisseaux lors de l’abord du promontoire
risque exceptionnel, mais qui nécessite le plus souvent une laparoconversion et parfois une transfusion
Les suites opératoires
Les complications sont identiques à celles de la chirurgie standard du prolapsus, telles les hémorragies ou les infections qui peuvent parfois nécessiter une reprise chirurgicale.
Fistule
D’une fistule, due à une érosion vers les organes de voisinage (vessie, rectum), qui nécessite une prise en charge spécifique. Ceci n’arrive que de façon tout à fait exceptionnelle.
Récidive
D’une récidive, toujours possible mais rare : moins de 5% des cas, si le lâchage du treillis ou sa rétraction importante limitent l’efficacité du soutien. Il s’agit le plus souvent de la décompensation d’un organe qui n’a pas été traité. Par exemple, on corrige une descente de vessie et 2 ou 3 ans plus tard, c’est le rectum qui descend.
En fait le plus souvent les conséquences sont minimes. Votre vagin peut ainsi être un peu moins souple, voire plus sensible, ceci pouvant générer des douleurs vaginales, périnéales et anales spontanées ou lors des rapports sexuels.
Recommandations pour le retour au domicile
Ces conseils sont destinés à répondre aux questions que vous pourriez vous poser durant votre convalescence
et à résoudre les problèmes que vous pourriez rencontrer.
Sur le plan urinaire
Le jet mictionnel peut être plus lent. Ceci est sans conséquence et il est essentiel de ne pas pousser pour uriner.
Un sondage vésical intermittent est parfois nécessaire. Il doit être organisé avec votre chirurgien.
Des brûlures peuvent survenir lors des mictions. Si elles persistent, vous devez contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien. Un examen bactériologique des urines vous sera sans doute prescrit, il devra être réalisé avant tout traitement éventuel par un antibiotique.
Sur le plan gynécologique
Il est à noter que l’incision vaginale a été refermée avec des fils résorbables.
Pendant quelques semaines, il est très fréquent d’avoir de légers saignements et quelques petites pertes qui s’atténueront progressivement sous l’effet de la toilette. Il n’est pas rare de retrouver des fragments de fils.
Si des pertes plus importantes et surtout malodorantes surviennent, il faut prendre conseil auprès de votre chirurgien qui prescrira probablement un traitement antiseptique local et un antibiotique si nécessaire.
Il peut apparaître des ecchymoses au niveau des fesses disparaissant rapidement après 3 semaines.
Sur le plan digestif
Vous pouvez présenter des difficultés pour aller à la selle. En conséquence, votre chirurgien ou votre médecin traitant peut vous conseiller utilement une alimentation adaptée et, si nécessaire, la prise de laxatifs.
Sur le plan général
Vous pouvez ressentir des douleurs au niveau de l’anus, du périnée et dans les fesses. Il ne faut pas hésiter à prendre les antalgiques qui vous ont été recommandés à votre sortie de clinique.
Si les symptômes persistent malgré ce traitement, demandez conseil à votre médecin ou à votre chirurgien.
Cette technique préserve l’utérus lorsqu’il n’est pas malade, et le vagin garde sa longueur et sa direction normale ce qui entraîne le plus souvent une amélioration de la fonction sexuelle…
B/ Cure de prolapsus par promontofixation coelioscopique
L’intervention est menée sous anesthésie générale le plus souvent. Des bas de contention vous seront généralement prescrits lors de la consultation pré-opératoire.
L’intervention est effectuée par voie coelioscopique à la faveur de 3 ou 4 mini incisions sur l’abdomen (rarement par une incision abdominale).
Au bloc opératoire, vous êtes installée à plat sur le dos, puis la tête orientée vers le bas.
Une sonde urinaire est mise en place en début d’intervention.
• Une prothèse synthétique est fixée entre la vessie et la paroi antérieure du vagin.
• Une deuxième prothèse peut éventuellement être fixée entre le rectum et la paroi postérieure du vagin.
• La (les) prothèse (s) est (sont) ensuite fixée(s) à un ligament très solide situé en avant de la colonne vertébrale en avant du sacrum, au niveau du promontoire.
En général, vous sortez du bloc opératoire avec une sonde vésicale et une mèche intravaginale ainsi qu’une perfusion pour pouvoir passer des médicaments si vous avez mal.
Les suites habituelles
Le plus souvent, la mèche vaginale et la sonde urinaire sont retirées le lendemain de l’intervention. La reprise du transit intestinal (gaz) se fait habituellement dans les 48 premières heures. Cependant, une constipation peut vous gêner pendant quelques jours et se prolonger si vous êtes sujette à ce problème. Un traitement laxatif peut alors vous être prescrit.
La durée d’hospitalisation est généralement de 3 à 5 jours.
Une convalescence est à prévoir. Sa durée est adaptée au travail que vous exercez.
Vous devez vous abstenir de faire des efforts, du sport, de porter des charges lourdes, de prendre des bains et d’avoir des rapports sexuels avec pénétration pendant environ 6 semaines.
Des facilitateurs du transit pour vous éviter de pousser pour aller à la selle peuvent vous être prescrits.
Une consultation de contrôle avec votre chirurgien est prévue quelques semaines après l’intervention.
Celui-ci décide de la possibilité de reprise de toutes vos activités, en particulier sportives. Vous devez éviter les efforts violents dans les deux mois suivant l’intervention.
Risques et complications
Dans la majorité des cas, l’intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l’anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste et le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l’intervention sont rares, mais possibles.
Pendant le geste opératoire :
Plaie de vessie
Une ouverture accidentelle de la vessie peut survenir au cours de sa dissection. Le risque est plus fréquent si vous avez déjà été opérée, ce qui rend la dissection plus difficile. Cette plaie peut même interrompre le déroulement de l’intervention. La sonde vésicale peut alors être conservée plus longtemps, selon l’avis du chirurgien.
Plaie de l’uretère
Elle est exceptionnelle et nécessite un geste de réparation avec la mise en place d’une sonde interne temporaire.
Plaie du vagin
Le risque est plus important si vous avez ou avez eu une ablation de l’utérus. L’ouverture du vagin peut parfois compromettre la mise en place d’une prothèse.
Plaie du rectum
Elle est exceptionnelle et implique une réparation immédiate. L’ouverture du rectum compromet la mise en place d’une prothèse.
Plaie des vaisseaux lors de l’abord du promontoire
Risque exceptionnel, mais qui nécessite le plus souvent une laparoconversion et parfois une transfusion
Dans les suites opératoires :
Hémorragie – Hématome
Cette complication est rare et nécessite exceptionnellement une ré-intervention et/ ou une transfusion.
Douleurs
Les douleurs sont le plus souvent modérées après l’intervention. Des douleurs persistantes sont exceptionnelles à distance de l’intervention, et nécessiteront une prise en charge adaptée à l’intensité.
Troubles digestifs et difficultés d’exonération
Le traitement chirurgical peut aussi entraîner une aggravation ou l’apparition de troubles digestifs. Ces symptômes peuvent disparaitre avec un traitement adapté. Une occlusion intestinale peut être due à des adhérences de l’intestin dans la cavité abdominale. Une ré-intervention est souvent nécessaire.
Troubles mictionnels
Dans certains cas, une incontinence urinaire à l’effort peut apparaître dans les suites opératoires et peut nécessiter ultérieurement une rééducation ou une intervention complémentaire. L’apparition dans les suites opératoires d’envies fréquentes ou urgentes d’uriner n’est pas rare. Si celles-ci existaient en préopératoire, elles peuvent persister. Après l’intervention, même après la remise en place de votre vessie des difficultés importantes pour uriner peuvent aussi survenir, nécessitant de reposer une sonde dans la vessie ou de vous apprendre à réaliser temporairement des sondages plusieurs fois par jour.
Altération de la qualité des rapports sexuels
En replaçant en bonne position les organes descendus, l’intervention permet le plus souvent d’améliorer votre sexualité. En revanche, la qualité des rapports peut être rarement altérée par des douleurs à la pénétration, des problèmes de lubrification vaginale. Un traitement peut vous être prescrit pour améliorer ces phénomènes locaux.
Migration/Infection du tissu de renfort (implant prothétique)
Les prothèses sont conçues pour être parfaitement tolérées et permettre une cicatrisation rapide.
Exceptionnellement, une exposition de la prothèse au travers du vagin peut survenir. Elle peut apparaître tardivement, des années après la pose. Elle est souvent asymptomatique, mais peut parfois entraîner des écoulements vaginaux et une infection de la prothèse. Une ré-intervention peut alors être nécessaire pour retirer partiellement ou en totalité cette prothèse. La migration de la prothèse peut aussi exceptionnellement se f a i r e vers la vessie et le rectum. Elle nécessite une ré-intervention pour l’enlever.
Spondylodiscite
Il s’agit d’une infection au niveau du disque vertébral qui pourra nécessiter l’ablation de la fixation de la prothèse et un traitement antibiotique.
Fistule
Une fistule est une communication anormale entre deux organes creux. Elle peut exceptionnellement compliquer l’intervention, surtout chez les patientes multi opérées. Elle peut concerner l’urètre, la vessie, l’uretère, le vagin ou le rectum. Son traitement est le plus souvent chirurgical.
Il est rappelé que toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques y compris vitaux, tenant à des variations individuelles qui ne sont pas toujours prévisibles. Certaines de ces complications sont de survenue exceptionnelle (plaies des vaisseaux, des nerfs et de l’appareil digestif).
Au cours de cette intervention, le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption du protocole prévu.
Résultats
Le résultat anatomique et fonctionnel est le plus souvent bon à long terme. Il ne peut cependant pas être garanti.
La récidive du prolapsus n’est pas exceptionnelle, liée à de nombreux facteurs (surpoids, toux chronique, altération de la muqueuse vaginale à la ménopause, constipation…), mais son risque est variable d’une patiente à une autre. La récidive du prolapsus ne s’accompagne pas systématiquement de la réapparition des symptômes urinaires, sexuels ou digestifs. Cette récidive peut donner lieu à une prise en charge médicale ou bien à une nouvelle intervention.